近期，全国各地已完成城乡居民医保费用集中征缴工作。2019年以来，我国城乡居民医保参保人数持续减少，引发了各界的关注。
　　如何看待城乡居民医保参保人数下滑问题？十多年来，城乡居民医保的保障效果有何变化？怎样解决部分农民缴费负担重的问题？针对这一问题，中国社会科学院世界社保研究中心主任、中国社会科学院大学政府管理学院教授郑秉文近期接受了《中国经营报》记者的采访。
　　《中国经营报》：近两年来，城乡居民医保参保人数持续减少，这背后有何原因？
　　郑秉文：看我国基本医保参保人数，既要看总参保人数，就是城镇职工医保制度和城乡居民医保制度（注：2016年，中央整合城镇居民医保和新农合两项制度，统一为“城乡居民基本医疗保险”）两个制度参保人数总和，还要看结构参保人数，就是看城镇职工医保制度和城乡居民医保制度两个制度人数的此消彼长。从全国基本医疗保险参保总人数上看，2021年（含）之前，每年都呈增加态势，但2022年和2023年突然出现下滑，其中，2022年比上年减少1705万人，2023年比2022年又减少1205万人，两年合计减少了近3000万人。这显然与近几年清理重复参保力度加大有关，这是参保人数减少的第一个原因。多年来，有些农民工在城市打工，同时参加了新农合和城镇职工医保，在清理重复参保过程中，这类参保人通常会选择城镇职工医保，导致新农合参保人数下降，这两年清理重复参保数据五六千万人。清理重复参保可减轻打工人员的缴费负担，因为两地同时参保并缴费，但基本医疗保险要求只能在一处报销，或在老家新农合报销，或在打工地城镇职工医保制度里报销，清理之后，农民工自主选择一处，就降低了他们的“双重”缴费负担。
　　此外，还要看结构参保人数。在总参保人数减少的同时，职工医保制度参保人数持续增加，这与中国的城镇化进程有关，也是居民医保制度参保人数下降的第二个原因，那就是，越来越多的农民转化成市民，常住人口的城镇化率达66%。根据联合国预测，到2050年，中国城镇化率达到80%。农村人口将以年均大约2%的负增长逐年减少，从2019年的5.52亿降到2050年的2.7亿，城市人口将从8.5亿增加到10.9亿。因此，从城镇化的角度看，参加新农合人数的理论值将会越来越少，参加城镇职工医保的人越来越多，这是必然结果。最典型的例子就是，在过去的几年里，职工医保制度每年都至少增加八九百万人，最高时达1500万人，5年来增加了4600万人参保，其中，有相当部分来自农村的大学生毕业就业转为参加职工医保。从趋势上看，两个制度参保人数的此消彼长是城镇化不断提高的结果。
　　第三个原因是新农合参保费用的增长幅度高于农村人均可支配收入的增长幅度，新农合从2003年的10元上涨到现在的380元，提高了30多倍，而农村人均可支配收入从2004年的3000元提高到目前的2.2万元，提高了6.4倍，就是说，农民医保参保费用增长幅度明显高于农村人均可支配收入的增长幅度，这可能确实是导致居民医保参保人数下降的一个原因，因为数据有些异动：2019至2023年居民医保制度参保人数连年减少，合计减少了6200万人，其中2022和2023两年突然减少了4500万人，这里确实有清理重复参保的因素，因为此前几年里每年大约减少八九百万人，这可能由于缴费压力太大而放弃参保，例如，如果一家人有四五口人，一年全家就需缴纳一两千元，这个压力还是比较大的。
　　《中国经营报》：你说的是新农合参保费用增长比较快的三个原因，这三个原因有人口老龄化方面的，也有政策方面的。那么从政策制定方面看，新农合参保费用提高这么快，要达到什么政策预期呢？
　　郑秉文：这里的关键是为什么城乡基本医保的参保费用增幅那么快。先看一组数据。在我国卫生总费用中，2003年居民个人自付比例高达56%，而2022年个人自付比例降到了27%。与此同时，20年来，卫生费用总支出占GDP比重明显提高，2003年是4.7%，2022年提高到7.0%。这“一升一降”很说明问题，说明我国的医保制度支出规模大幅提高，2003年只有5700亿元，而现在高达8.5万亿元。这些数字看上去可能是“冰冷”的，但具体来看这些数字背后的“数量”变化就能看到新农合带给参保人的获得感、幸福感和安全感发生了明显改变，就是说，支出规模的提高直接带来了三个政策预期：
　　一是报销比例提高了。2003年，新农合住院保险报销比例大约在30%至40%左右，而目前平均提高到70%，极大地降低了居民参保人的经济负担。二是保障范围扩大了。2003年报销的药品只有300多种，治疗癌症和罕见病的用药根本就不包括在内，但目前，医保目录包含的药品多达3088种，扩大了10倍左右，包含治疗肿瘤的靶向药74种，罕见病用药80多种，这在20年前是不可想象的。三是城乡居民寿命预期明显提高了。医疗保险待遇水平提高最直接的效果就是人均寿命预期明显提高，根据联合国的数据，2003年中国零岁组的寿命预期是73.4岁，2023年提高到78.8岁，20年提高了5岁多。
　　《中国经营报》：从我们的社保体系完善角度看，新农合的缴费制度存在哪些问题，如何看待这些问题并解决农民缴费负担？
　　郑秉文：这是一个比较复杂的问题，因为在评估城乡居民医保制度（包括新农合）缴费水平是高还是不高时，我们不能孤立地看待居民医保制度，还须将职工医保制度纳入进来予以比较才行，这涉及制度公平性问题。
　　第一，居民医保个人缴费380元是高还是低？在职工医保制度中，《关于建立城镇员工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定职工个人缴费率是2%，但前年我曾对116个城市做过调研，绝大多数城市执行的是2%，但有1个城市是2.5%，有7个城市低于2%，个别两个城市只有0.5%，116个城市缴费率简单平均值是1.94%。再看城乡居民医保制度，2023年农村居民人均可支配收入21691元，个人缴纳医保费380元，如果将其转换为“费率”，就是将21691元作为基数，那么费率水平就是1.8%，表面上看，与职工医保制度大致差不多，两个制度之间是公平的，但是，当考虑到缴费政策时就不一样了，那就是，职工医保制度缴费满25年（全国平均水平，各地有差异），退休后就不用继续缴费即可享受永久报销的权利了，但居民医保制度则需终身缴费。此外，如果再将个人账户的因素考虑进来，居民医保个人缴费380元就显得“高”了，有失公平了。
　　第二，居民医保个人缴费的涨幅是快还是慢？2003年我国农村居民人均纯收入2936元，当时每人每年10元的参保费如果转换为“费率”的话仅为0.3%，现在涨到1.8%，而职工医保从1998年建立之初就设立为2%，至今没有发生变化。所以，与职工医保相比，从缴费率的角度看，从20年前的0.3%“追”至目前与职工医保个人缴费大致相当的水平，两个制度的费率水平基本趋于一致，是公平的，但是，由于当初居民医保的缴费率仅为0.3%，这显然是缺乏长期精算和缺乏顶层设计的结果，客观上导致居民医保快速提高费率的“客户体验”不尽如人意。
　　第三，居民医保的财政补贴是多了还是少了？纵向看，2023年筹资标准每人1020元，其中财政补助640元，个人缴费380元，财政补助与个人缴费的比值是1.68∶1。根据2019年国家医保局的数据，当年居民医保人均筹资781元，其中人均财政补助546元，个人缴费应略低于235元，财政补助与个人缴费的比值是2.3∶1，由此看来，在筹资结构上，在过去的几年里财政补助占比确实在逐渐下降。横向看，与职工医保做个比较，根据前年我对116个城市的调研数据，虽然1998年44号文规定用人单位缴费率是6%，但90个城市在执行中都高于6%，只有15个城市执行的是6%，低于6%的有11个城市，116个城市的用人单位缴费率中位值是7.5%，简单平均值是7.3%，单位缴费与个人缴费的比值是3.8∶1，职工医保的单位缴费明显高于居民医保制度中的财政补助，就是说，在筹资结构上，居民医保制度中个人缴费占比显得有些高了，或说财政补助占比略显有些少了。
　　《中国经营报》：按照你的分析，我国职工医保和居民医保的筹资结构确实挺复杂的，尤其把这两个制度放在一起进行比较时，就会发现有些地方还是存在差距的。国外医保的雇主和雇员的筹资结构一般是个什么情况？
　　郑秉文：典型国家的医保制度中，雇主与雇员的缴费结构都是平分的，例如，美国医保制度是1.45%+1.45%，总缴费是2.9%。德国是7.3%+7.3%，总缴费率是14.6%。我国的职工医保制度总缴费率是9.1%左右，其中雇主与雇员的缴费结构是7.3%+1.9%，居民医保制度总缴费是4.8%，缴费结构是3%+1.8%。这说明两个问题，一是职工医保制度的筹资水平较高，这也许就是职工医保制度住院报销比例高于居民医保的主要原因之一。二是相对于职工医保，居民医保的个人缴费水平显得偏高。
　　《中国经营报》：那么，如何解决居民医保制度参保积极性问题？
　　郑秉文：在保持居民医保总筹资水平不变的条件下调整结构，增加财政补助占比，降低个人缴费占比，这是一个可能性。其实，几年来出现的居民医保参保人数下滑还给我们带来一些启示：一是特重大疾病的药品和罕见病药品进入目录后会“抬高”医保基金支出水平，总体筹资水平不得不提高，进而个人缴费水平不得不随之上涨，在自愿性参保的医保制度下，退保意愿的出现就是一个问题，说明，特重大疾病药品和罕见病药品的引入规模是存在阈值的。类似特重大疾病和罕见病用药应采取多方共付的用药机制，或采取多层次的替代性解决方案。多年来，基本医保制度的功能定位、特重大疾病和罕见病的用药保障机制等问题在发达国家也始终存在争议。二是公布个人医保缴费标准的同时要公布人均可支配收入水平及其比例（缴费率），就是说要公布缴费上涨的依据。
（文章来源：中国经营网）